NUEVA REGULACIÓN DE BAJAS MÉDICAS

Con fecha 18 de julio se ha publicado en el Boletín de Oficial del Estado el Real Decreto 625/2014 de 18 de julio, que entra en vigor el próximo 1 de septiembre de 2014, por el que se regulan determinados aspectos de de la gestión y control de los procesos por Incapacidad Temporal en los primeros 365 días de su duración. Este Real Decreto sustituye al RD 575/1997 DE 18 de abril.

 El principal objetivo de esta norma es agilizar los trámites en los protocolos de temporalidad y conseguir así más eficacia, más transparencia, más seguridad jurídica y más control.

 Los principales puntos a tener en cuenta son los siguientes:

 1. ÁMBITO DE APLICACIÓN. Se aplicará, durante los 365 días, a los procesos de Incapacidad Temporal, cualquiera que sea la contingencia, en los que se encuentren quienes estén incluidos en cualquiera de los Regímenes que integran el sistema de la Seguridad Social, por desarrollar un trabajo o actividad por cuenta ajena o propia.

 2. DECLARACIONES MÉDICAS DE BAJA Y DE CONFIRMACIÓN DE LA BAJA EN LOS PROCESOS DE IT.

Uno de los objetivos de la nueva regulación consiste en adaptar la expedición de los partes médicos a diferentes tipos de patología que pueden padecer los trabajadores. En este sentido, se han establecido unos plazos de emisión de los partes confirmación de la baja, los cuales, sin perjuicio de que corresponda al criterio médico del facultativo asignar el plazo estimado de duración del proceso, facilitan unos plazos orientativos basados en el diagnóstico, la ocupación y la edad del trabajador

Procesos:

1.-Procesos de duración estimada inferior a 5 días naturales: Se podrá expedir la baja y el alta en el mismo momento.

2.-Se garantiza al trabajador que puede acudir a la consulta del médico de atención primaria el día que se haya fijado como fecha de alta, si el trabajador no se encontrase en condiciones de reiniciar su actividad laboral.

1. Procesos de duración estimada de entre 5 y 30 días naturales: Se revisará el estado del trabajador como máximo a los 7 días naturales, y si permanece en IT, se entregará parte de confirmación cada 14 días naturales.

2. Procesos de duración estimada de entre 31 y 60 días naturales: Se revisará el estado del trabajador como máximo a los 7 días naturales, y si permanece en IT, se entregará parte de confirmación cada 28 días naturales.

3. Procesos de duración estimada de 61 o más días naturales: Se revisará el estado del trabajador como máximo a los 7 días naturales, y si permanece en IT, se entregará parte de confirmación cada 35 días naturales.

3. INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL

En los procesos cuya gestión corresponda al Servicio Público de Salud y cuya duración prevista sea superior a 30 días naturales, el segundo parte de confirmación de la baja irá acompañado de un informe médico complementario del facultativo que expidió la baja.

Trimestralmente, la Inspección médica o el médico de atención primaria, expedirá un informe de control de la incapacidad en el que deberá pronunciarse expresamente sobre todos los extremos que justifiquen la necesidad de mantener el proceso de IT

A dichos informes, tendrán acceso los Inspectores médicos del INSS y los facultativos de las Mutuas.

4.DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT.

Los partes médicos de alta deberán contener la causa del alta, el diagnóstico definitivo y la fecha de la baja inicial, pudiendo ser expedidos tanto por el médico de atención primaria, como por los Inspectores del INSS

Si la empresa tiene suscritas las contingencias comunes con una Mutua, será esta la que comunicará a la empresa la extinción del derecho a la prestación, su causa y la fecha de efectos de la misma.

5.PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA FORMULADAS POR LAS MUTUAS EN LOS PROCESOS DERIVADOS DE CONTINGENCIAS COMUNES.

Las mutuas tendrán la posibilidad de formular propuestas motivadas de alta médica en los procesos de contingencias comunes cuya cobertura les corresponda, comunicando dicho extremo de forma simultánea al trabajador afectado.

-Dicha propuesta se enviará a la Inspección médica del Servicio Público de Salud, para su remisión al médico de atención primaria que corresponda. Éste podrá aceptar la propuesta de alta o confirmar la baja médica.

-Si la inspección médica no recibe contestación del médico en 5 días podrá acordar el alta médica o mantener la baja. En todo caso, si la Mutua no recibe contestación en el plazo de 5 días desde su propuesta de alta, podrá solicitar al INSS el alta médica del trabajador.

-El INSS deberá resolver la propuesta de la Mutua en el plazo de 4 días desde su recepción.

La norma establece que hasta el 28/02/2015, los plazos de 5 días establecidos en el punto 2 serán de 11 días y los plazos de 5 y 4 días señalados en el punto 3, serán de 11 y 8 días respectivamente.

6.TRAMITACIÓN DE LOS PARTES MÉDICOS Y EXPEDICIÓN DE ALTAS MÉDICAS POR EL INSS.

El plazo que tiene las empresas para remitir los partes de baja, confirmación de baja o alta, cumplimentados con los datos de las empresas, pasa de 5 días a 3 días hábiles.

La nueva regulación pretende mejorar la comunicación de las bajas médicas para que sea un proceso diario de comunicación de las nuevas bajas de los Servicios Públicos de Salud al INSS y de este a las Mutuas.

7.SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Y DE LAS SITUACIONES DE IT.

Las Mutuas podrán realizar la gestión y el control de las bajas médicas por contingencias comunes de las que tengan encomendadas su gestión desde el primer día de la baja médica.

Los inspectores médicos del INSS tendrán acceso a la documentación clínica de atención primaria y especializada, incluida la documentación clínica de los trabajadores protegidos frente a las contingencias profesionales con las Mutuas.

 8.REQUERIMIENTOS A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO.

De acuerdo con la modificación del artículo 132 LGSS efectuada por la Ley de Presupuestos Generales del Estado para 2014, se reglamenta expresamente la posibilidad de suspender la prestación cautelarmente cuando el trabajador no se presente a un reconocimiento médico. Así, si en el plazo de 10 días no se justifica debidamente su incomparecencia, se extinguirá su derecho al subsidio.

Entre otros motivos, se entenderá justificada la incomparecencia cuando el trabajador aporte un informe emitido por el médico del Servicio Público de Salud, que le dispense la asistencia sanitaria, en el que se señale que la personación era desaconsejable conforme a su situación clínica.

9.OTROS ASPECTOS DE INTERÉS.

Se potencia la cooperación y coordinación en la gestión de la IT, entre el INSS, el ISM, los Servicios Públicos de Salud y las Mutuas, a través de la suscripción de acuerdos o convenios que permitan un seguimiento y control de la gestión de IT más eficaz.

Los beneficiarios podrán formular reclamaciones y quejas a las Mutuas con motivo de deficiencias en su gestión. Estás deberán disponer de libros de reclamaciones en todos sus centros.

Las Mutuas deberán remitir dichas reclamaciones a la DGOSS en el plazo de 10 días, adjuntando un informe sobre los hechos y circunstancias origen de la reclamación, así como sus consideraciones sobre la misma.

 El plazo para que el trabajador pueda instar la revisión de la alta médica emitida por una Mutua se amplía de 4 a 10 días naturales.

Se introduce un procedimiento específico para la determinación de la contingencia causante de una IT, de cuya iniciación se dará traslado al trabajador cuando no se hubiere iniciado a instancia suya.

Se regula el régimen de reintegros que puedan corresponder entre las distintas entidades gestoras colaboradoras a raíz de una modificación de contingencia causante de la baja. Estas compensaciones incluirán el gasto de la prestación económica y el coste de la asistencia sanitaria prestada.-Las resoluciones emitidas por la Entidad Gestora tendrán los efectos de la resolución de una reclamación previa, por lo que pondrán fin a la vía administrativa y abrirán la vía judicial.